Язвенный колит

Язвенный колит (неспецифический) - некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями.

Известно, что неспецифический язвенный колит (НЯК) встречается как у взрослых, так и у детей, отличается прогрессирующим течением и вызывает ряд осложнений. Поэтому НЯК является большой социальной проблемой, т.к. нарушает образ жизни ребенка, приводит к ранней инвалидизации, что свидетельствует о тяжести данного заболевания.

 К сожалению, точных данных о заболеваемости НЯК у детей в России нет. Частота его у детей по данным разных авторов составляет от 8 до 20% заболеваемости взрослых. В последние годы сроки начала заболевания отчетливо смещаются в более ранний возраст.

По данным литературы, распределение больных детей по полу составляет 1:1. При этом в раннем возрасте заболевание чаще возникает у мальчиков, чем у девочек, в пропорции 3:2; а в препубертатном и пубертатном периодах это соотношение становится обратным.

Этиология НЯК не известна, а патогенез заболевания остается не до конца изученным.

Основными патогенетическими механизмами болезни считаются изменения иммунологической реактивности, дисбиотические сдвиги, аллергические реакции, генетические факторы, нервно-психические нарушения. Из всех существующих (инфекционная, вирусная, психогенная и др.) наибольшее распространение получают иммунологическая и генетическая теории.

Из-за обилия форм и клинических проявлений не разработана единая, общепринятая классификация НЯК. В практической работе может применяться рабочая классификация НЯК у детей, предложенная в   Нижегородском НИИ детской гастроэнтерологии (Копейкин В.Н., Лозовская Л.И. 1998г), представленная ниже:

Локализация -  дистальный колит, левосторонний колит, тотальный колит

Активность течения - I, II, III степени

Течение - молниеносное, острое, хроническое: рецидивирующее, непрерывное

Фаза -  ремиссия, обострение

Степень тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая

Локализация процесса определяется с помощью эндоскопического (колонофиброскопия) или рентгенологического метода. Активность течения заболевания, также уточняется по данным эндоскопического исследования.

 По течению выделяют острую форму (первая атака), молниеносную форму (как правило, заканчивается летальным исходом) и хроническую форму язвенного колита. Хроническая форма тоже делится - на рецидивирующую с повторяющимися обострениями и на непрерывную - затянувшееся обострение, более 6 мес., при условии адекватного лечения.

Клиническая картина НЯК у детей очень разнообразна и зависит от формы заболевания. Трудности связаны с особенностями течения процесса в разном возрасте. Особенно сложны в дифференциально-диагностическом отношении начальные проявления легкой формы болезни.

Для детей характерно острое и постепенное начало НЯК. До 5 лет часто отмечается острая дизентериеподобная клиника, которая проявляется лихорадкой, интоксикацией, жидким стулом, иногда без крови. Это ведет к тому, что дети длительное время находятся в инфекционных отделениях. После исключения кишечных инфекций наблюдаются у гастроэнтеролога с такими диагнозами, как лактазная недостаточность, хронический энтероколит, синдром нарушенного кишечного всасывания или дисбактериоз кишечника. Длительность диареи, безуспешность лечения традиционными методами и наличие в стуле примесей в виде крови, слизи и гноя может навести на мысль о НЯК.

 Множественные язвы с фибринозными

 и некротическими наложениями в сигмовидной кишке.

 Четко видна демаркационная линия, отделяющая

пораженную слизистую от здоровой.

 

Чаще встречается постепенное начало, когда на фоне оформленного или кашицеобразного стула появляется алая или темно-вишневая кровь, часто в виде прожилок. В тех случаях, когда НЯК (особенно дистальные формы) протекает на фоне запора, дети длительное время наблюдаются у гастроэнтеролога, с таким диагнозом как анальная трещина.

(фаза умеренной активности).

Слизи-стая прямой кишки гиперемирована

с множеством геморрагии. Отмечается

спонтанная кровоточивость.

В табл.1. представлена клиническая картина НЯК.

Таблица 1. Клиническая симптоматика у больных с НЯК 

 

Типичными клиническими симптомами НЯК являются: учащение стула (до 12 раз в сутки), изменение его консистенции(кашицеобразный или жидкий стул), наличие патологических примесей в кале (кровь, слизь, гной), тенезмы или ложные позывы с выделением крови, боли в животе (в нижних отделах живота, в левой половине живота, у детей до 5 лет не определенной локализации). Для больных с НЯК, особенно при тяжелых формах, очень характерны ночные и/или утренние <мучительные> поносы.

Манифестация колитического синдрома у детей имеет различные варианты: диарея с последующим присоединением выделения крови - 59,5%, вначале появление крови в стуле с более поздним возникновением диареи - 30,5%, одновременные выделения крови и диарея - 10% (Баранов А.А.,        Климанская Е.В. 1999г.).

Боли в животе обычно появляются во время и/или перед дефекацией, после еды, но даже при тяжелом течении заболевания, болевой синдром может полностью отсутствовать. На выраженность болевого синдрома у детей при НЯК могут влиять сопутствующие заболевания, состояние вегетативной- нервной системы.

Тенезмы тоже являются типичным симптомом НЯК.

Нельзя забывать, что симптомы язвенного колита могут наблюдаться даже у новорожденного ребенка. При длительном процессе, особенно в сочетании с вторичным синдромом мальабсорбции, отмечается задержка роста и физического развития ребенка.

К общим, неспецифическим симптомам заболевания относятся: симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, слабость), астено-невротический синдром, потеря веса.

Кроме этого, особенно при тяжелых формах, наблюдаются внекишечные симптомы, общие и местные осложнения.

К внекишечным симптомам относятся: артриты, гепатит, панкреатит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, конъюктивит, увеит, перихолангит, склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит и т.д. Из внекишечных осложнений у детей наиболее часто встречаются - аутоиммунный гепатит, хронический гепатит, реактивный панкреатит, поражения суставов.

Нередко, особенно у подростков, внекишечные симптомы (или ранние внекишечные осложнения) выходят на первый план в клинической картине, маскируя симптомы поражения кишечника и способствуя поздней диагностике НЯК, поэтому нередко их называют внекишечными проявлениями заболевания. У девочек подростков иногда прекращаются менструации.

Некоторые авторы (Левитан М.Х. и соавт. 1980г.) делят системные внекишечные проявления НЯК на 2 группы: в первую группу включают проявления, вторично связанные с колитом, во вторую группу - независимые от него. Проявления осложнений первой группы соответствуют тяжести колита, и как правило, исчезают после тотальной колпроктэктомии (узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, язвенный эзофагит, увеит, ирит и т.д.).

Проявления второй группы не связаны с тяжестью течения колита, и как правило, не исчезают после удаления толстой кишки (активный хронический гепатит, перихолангит, первичный склерозирующий холангит, анкилозирующий спондилит и т.д.).  

Осложнения при НЯК делятся на местные и общие. К местным осложнениям относятся перфорация кишечника, профузные кишечные кровотечения, аноректальные осложнения, токсическая дилатация, стриктура толстой кишки, рак толстой кишки.

Одним из наиболее тяжелых осложнений, является токсическая дилатация толстой кишки, в основе которой лежит вторичный токсический аганглиоз кишечной стенки, за счет распространения воспаления на глубокие слои толстой кишки. Для токсической дилатации толстой кишки характерны следующие симптомы: слабость, тошнота, рвота, уменьшение частоты стула, боли в животе, вздутие кишечника, повышение температуры, тахикардия. В анализах крови отмечается увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз со сдвигом влево, на рентгенограммах расширение толстой кишки.

Для перфорации кишки характерны: бледность кожных покров, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, резкая боль в животе, вздутие, <острый живот>. На рентгенограммах определяется свободный газ в брюшной полости.

Массивное кишечное кровотечение встречается при тяжелых формах НЯК. Кровотечение возникает из поврежденных сосудов в области язв, у детей оно бывает крайне редко, у взрослых по данным М.Х. Левитана и соавт. (1980г.) в 10% случаев.

Стриктура и рак толстой кишки - осложнения, которые в детском возрасте встречаются очень редко, однако возможно относительное сужение толстой кишки вследствие рубцевания язв (макрофото 3).

На фоне эритематозной слизистой с

фибринозными очагами видна небольшая (1,5 см) опухоль.

 

В клинической картине НЯК выделяется 3 степени тяжести. Тяжесть зависит от выраженности клинических симптомов (диарея, болевой синдром, внекишечная симптоматика, осложнения), от активности патологического процесса (при эндоскопическом исследование), лабораторных показателей (анемия, ускорение СОЭ).

При легкой форме НЯК общее состояние не страдает, отставание в физическом развитии не наблюдается, аппетит хороший, температура нормальная. Стул от 2 до 4 раза кашицеобразный или мягкооформленный, с небольшой примесью крови и слизи. Боли в животе беспокоят редко. Лабораторные исследования выявляют: незначительное повышение СОЭ, при длительном течении может наблюдаться анемия. Часто выявляется поражение дистальных отделов (прямой и сигмовидной кишок) толстой кишки. Клиническое течение чаще всего рецидивирующее, реже хроническое непрерывное.

При средней тяжести заболевания отмечаются - снижение аппетита, отставание в физическом развитии, астеноневротический синдром, нервозность, диарея (стул от 4 до 6-8 раза в день, кашицеобразный или жидкий, с примесью слизи или крови), боли в животе перед дефекацией. Могут наблюдаться внекишечные проявления в виде гепатита, артрита, поражения кожи.

В анализах крови отмечаются палочкоядерный сдвиг, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, диспротеинемия. Клиническое течение НЯК средней степени тяжести - рецидивирующее или хроническое непрерывное. Часто выявляется левостороннее или тотальное поражение толстой кишки.

При тяжелой форме заболевания - общее состояние нарушается, отмечается слабость, вялость, снижение аппетита, бледность кожных покров, снижение массы тела, тахикардия, дегидратация, снижение артериального давления, лихорадка, анемия.

В клинической картине отмечаются боли в животе перед дефекацией, стул 12-14 раз и больше, обычно в ночные часы и рано утром, жидкий, зловонный, с кровью, со слизью, с гноем. Беспокоят тенезмы. Отмечаются ложные позывы с выделением только крови, слизи и гноя (безкаловые слизисто-кровянистые выделения или <ректальные плевки>).

В лабораторных исследованиях выявляется ускорение СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемия, диспротеинемия, изменения в иммунном статусе, нарушения электролитного баланса, кислотно-буферного состава крови. При тяжелых формах НЯК процесс часто тотальный, нередко наблюдается ретроградный илеит, который клинически проявляется с выраженным синдромом мальабсорбции.

При средне - тяжелой и тяжелой формах развивается тяжелый дисбактериоз.

В зарубежных работах широко используют цифровой показатель клинической активности (тяжести) НЯК (чаще индекс предложенный Rachmiliwitz D. 1989г.). В отечественной литературе более информативным является индекс, разработанный В.Н. Копейкиным, Л.И. Лозовской(1998г).

Индекс, включает следующие показатели: частота стула, наличие крови в стуле, эндоскопическая активность процесса, протяженность воспаления, изменения скорости оседания эритроцитов, общее состояние больного. Каждый параметр оценивается по сумме баллов (от 0 до 3-4). Суммарная оценка шести различных параметров и есть индекс клинической активности (от 0 до 4 ед. соответствуют фазе ремиссии болезни, от 5 до 9 ед. - легкой степени, от 10 до 14 ед. - среднетяжелой и от 15 до 19 ед. тяжелой степени обострения).

 Диагностика начинается со сбора анамнеза, клинического осмотра (в том числе, осмотр перианальной области и исследование per rectum).

Лабораторные методы исследования: в общем анализе крови часто выявляется лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвигом влево, отмечается снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина, в биохимическом анализе крови снижение сывороточного железа, общего белка, повышение С-реактивного белка, электролитные нарушения; при поражении печени и поджелудочной железы повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, амилазы.

В копрограммах определяются маркеры <воспалительного процесса> -повышение числа лейкоцитов, иодофильной флоры, при поражении поджелудочной железы стеаторея.

На иммунограммах - при обострение НЯК снижается общее количество и число активных Т лимфоцитов, отмечается повышение количества В-лимфоцитов, повышение хелперно-супрессорных отношений более в 2 раза, повышение содержания IgG, IgМ, плазматических клеток, угнетение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.

Всем детям должно проводиться исследование свертывающей системы крови (коагулограмма в динамике, агрегатограмма, определение уровня фактора Виллебранда).

Важное место в диагностике НЯК занимают эндоскопические исследования. Эндоскопическая диагностика неспецифических колитов позволяет с достаточной достоверностью судить о характере процесса, протяженности и тяжести поражения.

Эндоскопическая картина приНЯК зависит от тяжести процесса и длительности заболевания. Согласно классификации M. Swarkopffer (1978г), по эндоскопическим признакам выделяют три фазы активности: минимальная, умеренная и выраженная активность процесса.

Минимальная степень (I) характеризуется небольшим отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием или смазанностью сосудистого рисунка, слабо выраженной контактной кровоточивостью, в некоторых отделах отмечается зернистость слизистой оболочки толстой кишки.

Умеренная степень (II) характеризуется значительным отеком, отсутствием сосудистого рисунка, выраженной контактной кровоточивостью,множественными эрозиями слизистой оболочки толстой кишки (макрофото 4).

(фаза умеренной активности).

Слизистая прямой кишки гиперемирована

с множеством геморрагии. Отмечается

спонтанная кровоточивость

 

Выраженная степень (III) отличается большим количеством слизи, крови и гноя в просвете кишки. Нередко поверхность кишки покрыта фибринозным налетом, после удаления которого обнаруживается диффузно-кровоточащая поверхность (симптом <кровавая роса>). Имеются язвы различной глубины и формы без признаков эпителизации, полиповидные разрастания. (макрофото 5)

Язвенный сфинктерит. Множественные поверхностные язвы

 прямой кишки. Выражена спонтанная кровоточивость слизистой.

 

При полном повреждении, регенерируется атрофичная

слизистая без собственного мышечного слоя.

Складки изчезают, кишка укорачивается.

 

Локализация поражений толстой кишки разнообразна. Тотальное поражение толстой кишки встречается у больных любого возраста и не зависит от тяжести и фазы активности процесса. Прямая кишка всегда вовлечена в воспалительный процесс, за исключением больных лечившихся местно (свечи, микроклизмы).

Выделение трех "чистых" фаз возможно только при острой форме неспецифического язвенного колита. При хронической форме чаще имеется картина хронического, продуктивного воспаления без микроабсцессов, слизистая оболочка красного или малинового цвета, зернистая. Отмечаются множественные псевдополипы различной величины и формы в сочетании с эрозивно-язвенными поражениями различной величины, формы и глубины, деформация просвета, сглаженность и исчезновение гаустрации (макрофото 6). В фазе ремиссии слизистая оболочка тусклая, светлая; кажется натянутой на подслизистый слой, ее поверхность мозаичная. Сосудистый рисунок представляется в виде ангиомоподобных звездочек, сосуды имеют извитый ход, подслизистые вены расширены, выявляются псевдополипы разнообразные по форме и величине. У ряда больных в этой фазе слизистая оболочка трудно отличается от совершенно нормальной слизистой оболочки толстой кишки.

Эндоскопические признаки заболевания при разных фазах острого и хронического течения неравноценны и представлены в табл.2.

Таблица 2. Частота эндоскопических признаков течения НЯК

 

В диагностике НЯК, важную роль отво-дят гистологическому исследованию слизистой оболочки толстой кишки (макрофото 7).

Очень важно отметить, что гистологическое исследование выявляет наличие неспецифического воспаления, а диагноз устанавливается на основании клинического, эндоскопического и рентгенологического исследования. Отрицательное гистологическое заключение не исключает диагноз при наличии остальных признаков заболевания.

Рентгенологические признакиязвенного колита многообразны и полиморфны.

Толстая кишка в виде трубки.

Полностью отсутствует гаустрация.

 

Важным рентгенологическим признаком язвенного колита при хроническом течении, является нарушение гаустрального рисунка толстой кишки (макрофото 8). В случае выраженного язвенного процесса на ирригограммах определяется зазубренность контуров и, так называемый, симптом <двухконтурности кишки>. Последний обусловлен отсутствием полного контактного соприкосновения бариевой взвеси со стенками пораженного участка кишки. При тотальном колите, возможны воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки, что выявляется при забросе контраста из толстой в тонкую кишку (ретроградный илеит). Складки слизистой утрачивают свойственный рисунок рельефа, нарушен тонус кишки. После опорожнения отмечаются утолщенные складки толстой кишки, они принимают продольное положение (<причесанный рельеф>) или грубый ячеистый рисунок, эрозии и язвы образуют пятнистый рельеф, а псевдополипы - мелкоячеистую структуру (макрофото 9) (Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. 1994г.).

Язвенный колит(псевдополипоз).

Хроническая форма (фаза ремиссии).

На отдельных участках репарированной

 слизистой групповые псевдополипы.

У здоровых детей в норме эхографически определяется гаустрация толстой кишки, толщина стенки толстой кишки не превышает 4-5 мм.

При НЯК определяется утолщение стенки от 5 до 7-9 мм, нарушается послойность стенки, появляется сглаженность контуров, исчезает гаустрация в местах локализации воспалительно-дистрофического процесса. Эхографически можно оценить наличие сужения просвета толстой кишки - в месте локализации стриктуры, при этом просвет сигмовидной, нисходящей-ободочной кишки сокращается до 1-1,5 см вместо 3-4 см в норме у детей 10-15 лет. При этом эхографическую визуализацию толстой кишки улучшает трансректальное заполнение 5% раствором глюкозы или дистиллированной водой.

Известно, что основными причинами кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей являются: ангиодисплазии тонкой и толстой кишки (у детей ангидисплазия III типа - синдром Вебера-Ослера-Рандю), дивертикул Меккеля, опухоли и полипы кишечника, инфекционные колиты, туберкулез кишечника, геморрой и анальные трещины, гельминтозы, гематологические заболевания.

 

При поражении прямой кишки (геморрой, трещины) - выделяется в виде капель алая кровь, при поражении сигмовидной кишки видны прожилки алой крови в кале коричневого цвета, при поражении проксимальных отделов толстой кишки - выделяется темно-красная кровь, равномерно перемешанная с калом, при поражении тонкой кишки - черный дегтеобразный стул (мелена).

В первую очередь НЯК надо дифференцировать с болезнью Крона, которая является тяжелым воспалительным заболеваниям и клиническая картина очень сходна с   НЯК.

Таблица 3. Эндоскопические дифференциально-диагностические критерии НЯК и БК (тяжелые формы заболеваний)

 

 

Среди инфекционных агентов, которые могут вызвать хронический колит с выделением крови и гноя, следует назвать Shigeella, Salmonella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica.

Кампилобактериоз - для кампилобактериоза типично развитие патологического процесса в тощей кишке, но у большинства детей инфекция проявляется также признаками острого колита. Поражение толстой кишки носит характер диффузного эксудативного воспаления. Появление крови в фекалиях обусловлено в отличие от дизентерии не образованием язвенных дефектов слизистой оболочки, а застойным полнокровием и множеством мелких диапедезных кровоизлияний. При кампилобактериозе отмечается стул до 20 раз, обильный, со слизью, зеленью и кровью, часто жидкий, пенистый.

Диагноз устанавливается с помощью бактериологического исследования кала.

Дизентерия (шигеллез) - протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Клинически выявляются - лихорадка, боли в животе, частый, жидкий стул, часто с кровью, слизью и гноем, тенезмами.

При ректороманоскопии (RRS) язвы плоские, округлые, дно их покрыто некротическими пленками. Язвы расположены на значительном расстоянии друг от друга, разделены участками бледной слизистой оболочки с сохранившимся сосудистым рисунком. Вся кишечная стенка в процесс не вовлекается, гаустрация сохранена, просвет кишки имеет нормальную ширину.

Диагноз подтверждается с помощью серологической реакции РНГА и путем выявления специфических антигенов в крови, слюне, моче и кале.

Острая кровавая диарея, вызванная эшерихией коли (0157:Н7) с геморрагическими свойствами, тоже требует дифференциальной диагностики. Характерно - острое начало, спастические боли в животе, водная диарея, которая становится кровавой. Лихорадка обычно отсутствует.

При RRS выявляется катарально-геморрагический, эрозивно-геморрагический, реже катаральный проктосигмоидит. При ирригоскопии обычно видны признаки отека слизистой оболочки, создающие картину наподобие <отпечатка большого пальца>. Обнаружение в сыворотке крови больных антител к кишечной палочке 0157: Н7 подтверждает диагноз. Может использоваться полимеразная цепная реакция.

Амебиаз - для острой амебной дизентерии характерна - диарея и несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, примесь слизи и крови в испражнениях) и относительно удовлетворительное самочувствие, отсутствие лихорадки. О хроническом кишечном амебиазе можно думать при длительном течении, с формированием язв в кишке, при наличии умеренной лихорадки, общей интоксикации. К внекишечным осложнениям амебиаза относится абсцесс печени, абсцесс легких и головного мозга.

При RRS характерно избирательное поражение правых отделов кишки, чередование пораженных и непораженных ее участков, выявление довольно глубоких язв на фоне относительно не резко измененного рельефа слизистой оболочки. Язва при амебиазе увеличивается в размерах не только по периферии, но и вглубь. Для такой язвы характерны: некротический процесс в центре, подрытые и приподнятые края язвы, реактивная гиперемия и мелкие геморрагии вокруг нее. Диагностика основана на выявлении амеб в кале, диагностическое значение имеет реакция непрямой гемагглютинации.

Шистосомоз - хронические формы шистосомоза, вызванного S.mansoni, S.Japonicа, у детей проявляются болями в животе, кровавым поносом и другими нарушениями функции кишечника.

При RRS выявляется - отек, геморрагические изменения, язвы, полипы. Для дифференциальной диагностики учитывают эпидемиологический анамнез, хроническое течение заболевания, увеличение печени и селезенки, эозинофилию.

Яйца шистосом обнаруживаются в выделениях больного человека.

Туберкулез - диагностика кишечной формы туберкулеза сложна, поскольку специфические реакции часто оказываются недостоверными. Очень важно, что при туберкулезе поражение почти всегда локализуется только в начальном отделе (слепая кишка) толстой кишки или в конечном отделе тонкой кишки (терминальный отдел подвздошной). При эндоскопическом исследовании часто отмечается поражение илеоцекальной области. Дискретные язвы слизистой оболочки располагаются поперечно, на месте язв образуются рубцы (в отличие от НЯК и БК). При рентгенологическом исследовании отмечается положительный симптом Штирлина (сморщивание, втяжение, незаполнение барием слепой кишки).

Псевдомембранозный колит - клинически отмечаются: повышение температуры, интоксикация, схваткообразные боли в животе, обильный, водянистый стул с примесью слизи и крови. При RRS выявляются на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки множественные, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки желтоватые бляшки от 3-5 до 20 мм в диаметре (псевдомембраны).

Обычно начинается через 4-10 дней после начала лечения антибиотиками. Диагноз подтверждается при обнаружении Clostridii difficil бактериологическим и серологическим путем.

Балантидиаз - при этом протозойном заболевание, как и при амебиазе, развивается язвенное поражение кишечника, которое проявляется болями в животе, метеоризмом, диареей, тенезмами, стул с примесью крови и слизи. При RRS выявляются - очаговые воспалительные изменения и язвы кишки, выделяется мелкозернистая творожистая масса. В отличие от амебиаза не бывает язв с приподнятыми краями. Диагноз подтверждается при обнаружении в кале Balantidium coli.

Иерсиниоз - необходимо исключить желудочно-кишечную форму, для которой характерны боли в животе, диарея с примесью крови и слизи. Могут быть артралгии, артриты, узловатая эритема. Диагноз устанавливают при использовании серологических лабораторных методов.

Таким образом, с дифференциальной точки зрения, важно, что другую большую группу воспалительных заболеваний толстой кишки составляют эрозивно-язвенные колиты. Они могут быть проявлением инфекционного заболевания (микробного или паразитарного), глистной инвазии и т.д., а в клинической картине как и при НЯК и БК, доминирует синдром <гемоколита> (боли в животе, изменение характера стула, кровь, слизь в стуле).

Надо отметить, что эндоскопическая картина при этих заболеваниях полиморфна.

Иногда у детей при морфологическом исследовании тоже, приходится дифференцировать НЯК от хронического эрозивного колита, выявляемого при эндоскопическом исследовании.

Кроме выше указанных заболеваний, имеется ряд болезней, которые тоже требуют дифференциальной диагностики. Учитывая, сложности в постановке диагноза НЯК у детей предлагаем алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний протекающих с кровью в стуле.

Таблица 4.

 

 

 

Таблица 5. Дифференциальная диагностика заболеваний протекающих с кровью в стуле

 

 

*цвет выделяемой крови из желудочно-кишечного тракта зависит от места кровотечения, массивности кровотечения и скорости ее транзита по кишечнику.

Консервативное лечение НЯК у детей строится по следующим принципам:

-         диетотерапия

-         базисная терапия препаратами 5- аминосалициловой кислоты и/или   глюкокортикоидами (системного и местного действия) 

-         антибактериальные средства

-         цитостатики (иммунодепрессанты)

-         иммуномодуляторы

-         симптоматическая (<сопровождающая>) терапия.

Лечение воспалительных заболеваний кишечника у детей должно быть комплексным, с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре, является создание им физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии, показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т.д. режим должен быть постельным.

Диета при НЯК механически и химически щадящая с повышенным содержанием белка, витаминов, исключением молока, ограничением количества клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

При НЯК в стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки сушатся и применяются в отварах, как вяжущее средство. Также можно широко использовать отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Рекомендуется, так называемая элементная диета (<Изокал>, <Козилат>, <Эншур>, <Нутризон>, <Нутрикамп>, <Нутрихим>, <Ренутрил> и др.), состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. Также эти препараты используются для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте.

У большинства детей с НЯК имеется выраженный белковый дефицит, вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому у больных в любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка. Диета при НЯК расширяется, но только при наступлении ремиссии процесса. Ниже представлена примерная диета при НЯК у детей:

Диета гипоаллергенная, исключаются продукты содержащие грубую растительную клетчатку и стимуляторы желчеотделения, продукты содержащие различные добавки(красители, консерванты, эмульгаторы), острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты. Энергетическая ценность снижена за счет углеводов и жиров. Диета с увеличенным количеством белка (1-1,5 г/1кг массы), витаминов, минеральных веществ. Пища варится, тушится, запекается. Принимается дробно (4-5р.) в теплом виде.

Хлеб и хлебобулочные изделия. Во время обострения и при синдроме мальабсорбции исключаются продукты из злаков, пшеницы, ячменя (агглиадиновая диета).

В период ремиссии (макрофото 10) разрешается хлеб пшеничный, сухари из высших сортов белого хлеба. Ржаной хлеб исключают. Печенье разрешается только сухое (кроме молочного) и в ограниченном количестве. Запрещают свежие хлебобулочные изделия, пироги, блины и т.д.

Язвенный колит. Хроническая форма (фаза ремиссии).

Толстая кишка на всем протяжении в виде "трубы",

полулунные складки отсутствуют, слизистая атрофична

Супы во время обострения только вегетарианские. В период ремиссии можно готовить на некрепком мясном или рыбном бульоне (вторичном) и заправлять картофелем, рисом и вермишелью (чередовать). Мясо и рыбу можно добавлять в супы в виде фрикаделек. Для гарниров используют отварной картофель или пюре (на воде), запеканки (из цветной капусты, из картофеля), а также вермишель, рис, гречневая каша.

Индивидуально рекомендует - мясо нежирное или обезжиренное, без сухожилий, птица без кожи (свинина без жира, кролик, курица, индейка, за исключением утки). В период обострения рекомендует мясо в виде котлет, фрикаделек, приготовленных на пару, в период ремиссии отварное, кусочком. Учитывая вероятность перекрестной аллергии (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину) часто рекомендуется исключать говядину из рациона. В наших исследованиях прием говядины не ухудшил состояние детей.

Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. Каши (рисовая, гречневая) готовятся на воде. Перед приготовлением гречневую крупу или продел нужно тщательно перебирать и дробить. Из круп можно готовить кашу, пудинги, запеканки. Другие крупы - овсяная, пшено, перловая исключаются.

Все бобовые исключаются.

Блюда из яиц. При отсутствии аллергической реакции, можно рекомендовать куриные яйца всмятку или в виде парового омлета (на воде).

Сладкие блюда, фрукты, овощи, желе, муссы, суфле из сладких сортов ягод и фруктов исключаются. В период обострения запрещаются фрукты: апельсины, мандарины, персики, из ягод: садовая земляника, малина и др. Разрешаются только гранаты и яблоки. У гранатов используют сок, а корки сушат и готовят из них отвар (как вяжущее средство). Яблоки дают больным очень осторожно, в период обострения только печеные, постоянно контролируя реакцию кишечника. В период ремиссии можно постепенно вводить в питание свежие яблоки.

 Не рекомендуются, также виноград и арбуз, поскольку они способствуют бродильным процессам в кишечнике и метеоризму, в связи с высоким содержанием дисахаров. В стадии ремиссии сырые овощи, особенно помидоры не рекомендуются. Можно давать вареные овощи - тыква, цветная капуста, кабачки.

Молоко, молочные продукты. Кроме сливочного масла, все исключаются. Из растительных масел можно рекомендовать кукурузное и подсолнечное масло. В период обострения все молочные продукты исключаются. В период ремиссии под контролем, при хорошей переносимости можно рекомендовать неострые сорта сыра, творог по 50-100г в сутки.

Напитки. В период обострения из соков дается только гранатовый. Можно рекомендовать клюквенный морс, отвар шиповника, из сушенной черной смородины, черники, кизила, айвы, черемухи. Нельзя давать какао с молоком, кофе, квас, газированные и холодные напитки.

Закуски и пряности исключаются.

Рекомендуются грецкие орехи 8-10 шт. в день.

Парентеральное питание у детей применяют при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как Альвезин, Аминосол, Аминопептид, Вамин, гидролизат казеина, которые сочетаются с глюкозой и с полиионными растворами.

Основой базисного лечения НЯК являются препараты 5-аминосалициловой кислоты или салицилаты.

Однако, кроме 5-АСК, в состав сульфасалазина входит сульфапиридин - инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который   является непосредственной причиной частых побочных явлений.

Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: 1) желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); 2) общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); 3) гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); 4) признаков поражения репродуктивной сферы и др.

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным язвенным колитом, получающим лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина являлась основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридин, их общее название <месалазин>. Для того чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют 3 типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН 6-7, свойственной толстой кишке. Препарат Пентаса, 5-АСК инкапсулированная в этилцеллюлозе, начинает действовать уже при рН>4,5 на тонкой кишки. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки. Препарат с успехом может также применяться в качестве поддерживающей терапии, при достижении у больных ремиссии, в дозе 10-15 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов представляет собой азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергается расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазин). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускаются не только в виде таблеток, но и в виде клизм и свечей, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Выпускаются готовые свечи Пентасы и Салофальк, пена для микроклизм. Аналогично готовятся свечи с Сульфасалазином (Сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с Сульфасалазином (таблетки Сульфасалазина и дистиллированная вода ) и т.д.

Таблетки салофальк содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются 500-1500мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме этого препарат применяется в виде суппозиторий (250 мг,500мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2г/30 мл и 4г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (1 таблетка содержит 400мг 5-АСК) назначается 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела и от степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК, в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки.

При длительном применении сульфасалазина (с целью поддерживающей терапии) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь, гепатотоксичность.

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК.

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых с тем, что препараты 5 - АСК не всегда оказываются эффективными в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии являются:

-острое течение болезни

-тяжелые формы

-среднетяжелые формы при малой успешности 2 недельного приема аминосалицилатов

-хронические формы ,плохо поддающиеся другим видам лечения

-системные (внекишечные) проявления(полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка)

-непереносимость аминосалицилатов.

При НЯК ГК применяются: 1) Локально(ректальное введение); 2) Системно: низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от1-до 2мг/кг. В начале дневную дозу препарата делят на 3 приема, затем переходят на однократный прием препарата в утренние часы.

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности, соотношение доз преднизолон: метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в 2 раза, назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе(1/3 от терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов, она должна быть максимальной ( терапевтическая доза), в зависимости от возраста 1-2 г в сутки. При наступлении ремиссии процесса доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 от терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в микроклизмах и в свечах (для микроклизм - таблетки преднизолона и дистиллированная вода, для свечей - таблетки преднизолона и масло какао). С успехом применяются <капельные> микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода).

 В последние годы разработаны и стали широко применяться в клинической практике (особенно при <гормонорезистентных> формах) гормоны <местного> действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличает высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления сведены к минимуму.

Будесонид является местным, сильнодействующим, негалогеновым глюкокортикоидом с противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами.

 

Иммунодепрессанты (цитостатики) у детей применяются очень редко, из за большого количества побочных эффектов. Только при неэффективности кортикостероидов и непрерывном течении заболевания возникает вопрос о их применении. При НЯК, особенно при гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов применяются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т.д.

Азатиоприн по химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину. Обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект, однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается 50-100 мг в сутки 9-12 мес., начинает действовать к 3 месяцу.

Метотрексант относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывает их гибель. При НЯК применяют внутримышечно по 25 мг 1 раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета, в настоящее время рассматривается как резервный метод, когда другие средства терапии неэффективны.

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, лихорадящим больным при септических осложнениях, токсической дилатации толстой кишки. Часто применяется    трихопол (метронидазол) - 10-20 мг/кг в сутки. Препарат назначается длительно. При необходимости из антибиотиков применяются цефалоспорины.

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при неспецифическом язвенном колите связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина, тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствуют коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма для ликвидации воспалительного процесса.

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения, повышение иммунореактивности организма применяются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов с целью улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день), трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость для применения энтеросорбентов (полифепан, карболен). Перспективными считаются Энтеросгель, Альгисорб, СУМС, Ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики, из хинолинового ряда(Интестопан, Интетрикс, Энтеро-седив), из нитрофуранового ряда (Фуразолидон, Эрцефурил) и т.д.

При упорных поносах очень осторожно применяются обволакивающие и вяжущие средства(белая глина, алмагель). С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек -ломотил (в состав входит кодеин и атропин)), оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие, лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярным препаратом является имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК, таит в себе опасность, возникновения токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом является сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов применяются: мезим-форте, креон, ликреаза, панкреатин.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки является благоприятной почвой для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются: бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

 Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислоты, а также возможно пантотеновую кислоту (предшественник коэнзима), для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки, для обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получат комплекс витаминов, показаны препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях препараты железа.

При НЯК применяются: препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др., обладающие успокаивающим действием на центральную нервную систему.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК используются вяжущие: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т.д.

В период обострения, при наличии крови в кале, рекомендуются кровоостанавливающие, вяжущие средства: колган, кровохлебка, крапива, шиповник.

Колган (корень) пропустить через кофемолку, заваривать отдельно. По 1ч.л. на 1 стакан кипятка, отпарить в водяной бане 10-15 минут, процеживать. Принимать по 0,5-2 ст.л. 3 раза в день.

При жидком стуле - черемуха (ягоды), горец змеиный, горец перечный, в том числе рекомендуются ольховые шишки.

При нормальном стуле назначаются - мята, душица, можжевельник, шиповник.

Ниже представлены некоторые сборы, применяемые при НЯК:

Цветки ромашки аптечной -           1 часть

Трава зверобоя продырявленного- 1

Листья мяты перечной -                  1

Корень алтея лекарственного -       1

Листья крапивы двудомной-           1

1 ст.л смеси заливают 1 стаканом кипящей воды, настаивают 30 мин. Принимать в виде настоя по 1/3 стакан 3 раза в день до еды.

Трава лапчатки серебристой -          2

Плоды фенхелья обыкновенного -   1

Листья крапивы двудомной -           1

Цветки календулы лекарственной - 1

Семена льна обыкновенного -          1

1 ст.л. смеси заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 20мин., процеживают. Принимают в виде настоя по 3/4 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды.

При поносах назначается следующие сборы:

Корневица лапчатки прямостоячей - 1

Корневица аира болотного -              1

Корневица бадана толстолистного - 1

 1 ст.л. смеси заливают 1 стаканом кипятка и кипятят на водяной бане 15 минут. Принимают по 4/1 стакана 3 раза в день за 20 минут до еды.

Корень алтея лекарственного -              3

Корневица с корнями валерианы -        2

Кора дуба перепончатого -                     4

Цветки календулы лекарственной -      2

Корневица с корнями кровохлебки -    3

Листья мать и мачехи обыкновенной - 2

Листья ореха грецкого -                         2

Трава горца птичьего (спорыша) -        3

Плоды черемухи обыкновенной -         3

Листья эвкалипта шарикового -           2

По 1-2 ст.л. смеси заливают на ночь в термосе 0,5 л крутого кипятка, процеживают. Принимают в 3 приема за 20-30 мин до еды в теплом виде.

При лечении учитывается степень тяжести заболевания, что и определяет объем проводимых мероприятий.

Хирургическое лечение НЯК - является не решенной проблемой. Мнения о паллиативных и радикальных операциях, сроках и объеме реконструктивных операций весьма разноречивы.

Операция (колэктомия) может осуществляться по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне безуспешной, интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео-сигмостом. Через 10-12 мес., при стихании процесса выполняются восстановительные операции - наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Клиническая ремиссия может быть спонтанной, сезонной, частичной или полной. Иногда длиться многие годы и характеризуется обратным развитием рентгенологических симптомов.

При появлении признаков дисплазии слизистой оболочки (изменения эпителия неопластического характера с возможностью трансформации в карциному и инвазивным ростом) колоноскопию повторяют не реже 1 раза в 6-8 мес. (Киркин Б.В. 1988г).

Прогноз - в большинстве случаев болезнь, возникшая в детстве, протекает очень активно и поражает значительную часть толстой кишки.

 НЯК является предраковым заболеванием; риск малигнизации, по данным литературы, в первые 10 лет составляет только 3%, а в последующем возрастает на 20% каждые 10 лет. Раковое перерождение процесса у детей наблюдается в 3-4% случаев.